【菜科解读】

经观评论

梁嘉琳/文如果医保药品的诊疗方案与药品说明书适应症、医保备注栏不一致，医保能不能报销？会不会有欺诈骗保风险？4月17日，国家医保局通过答记者问的形式，对超适应症用药、联合用药的合规性、可支付性进行权威解释，力图让医务人员能安心诊疗，让患者能顺畅报销。

例如，在恶性肿瘤治疗中，当一款新上市的免疫治疗药物获批了新适应症，而与之联用的“老药”说明书长期未更新、且未载明该适应症时，医保局明确，医保支付将依据新药的说明书来认定，只要新药在目录内且符合支付条件，联用所涉及的老药也可按规定报销。

2019年医保目录实现“一年一调”后，一个矛盾日益凸显：药品准入在提速，但具有法定效力的说明书更新却严重滞后。

其根源在于药品说明书的调整门槛很高，企业需要投入上亿元资金与至少三年时间开展补充临床试验；

另一方面，如果仅为药品新增适应症，医保局往往认为是“微创新”，要求降价才能报销。

投入巨大却无收益增量，企业也就没有更新说明书的动力。

但是，沿用现行药品说明书进行临床决策，仍会使医疗机构陷入法律与医保支付的双重困境。

虽然修订后的《医师法》已明确，临床急需、患者知情同意、有循证医学证据的超说明书用药不构成违法，但医保基金仍将其排除在支付范围外。

这种“合法却不报销”的割裂，在实践中可能催生出一种无奈的“善意”：医生若不忍看到患者“因病致贫”，有时会采取窜换医保编码的方式将费用“合法化”报销，但这行为本身已构成欺诈骗保，使医生个人面临巨大的法律与职业风险。

在超说明书用药方面，医保部门站在监管者的立场，会担心部分医学专家可能和医药企业形成合谋，造成创新药的滥用及对医保资金的过度消耗。

的确，对于跨适应症的高值创新药而言，超适应症用药意味着患者市场的巨大放量，容易成为部分创新药企实施政策套利的空间。

因此，既要管住超说明书用药领域乱象，又不能误伤合理合法的患者用药，“放”与“管”之间需要极其高超的平衡术。

2026年3月，上海市医药行业协会对本地医疗工作者调查问卷显示，创新药虽纳入医保药品目录但患者自付比例高（53.95%），而影响创新药临床应用的首要因素是医保支付政策（81.93%）。

如果医保政策优化速度跟不上创新药的研发上市与临床诊疗方案的创新速度，将造成“三医”协同新的梗阻。

作为应对，国家医保局借鉴“两高”（最高人民法院、最高人民检察院）司法解释的经验，在不改动药品说明书和医保支付限定条件的前提下，对技术性规则进行详细解释和具体举例说明。

这既尊重了现行法定药品说明书的权威性、保障了医保支付限定条件的稳定性，也保留了技术规则层面“释法”的灵活性——这是医保治理工具的创新。

值得肯定的是，本次医保局的解释说明会同国家医保局基金监管司、医保中心，组织药学、临床、医保专家先进行了论证。

医疗服务具有高度的专业门槛，存在信息不对称特征，特别是恶性肿瘤、罕见病等涉及的治疗方案很复杂，此类医疗服务合理性的判定标准掌握在国内外顶尖医学专家手中，医保部门应当听从专业的意见。

然而，要从根本上破解创新药进得了医保，却报销不了的问题，我们还需要做出以下努力：

一方面，鉴于医保按病种/病组付费（DRG/DIP）及其考核政策有待优化，患者用药自费率偏高会造成医保定点医院被扣分，甚至造成“医保亏损”，这也影响到超说明书用药的自费患者。

因此，对那些在签署知情同意书之后，仍然愿意自费使用创新药的患者，医保部门应当允许其退出DRG/DIP结算通道，确保公立医院不被控费政策误伤。

另一方面，医保部门通过“答记者问”“便函”等方式对支付限定条件进行解释，虽具权威性，但因其出台频次有限、回应范围特定，相较于临床实践中层出不穷的个性化、前沿性难题，仍显“不解渴”。

我们需要从根本上建立一个动态响应机制。

例如，可借鉴互联网众包模式，由系统每日动态收集来自地方医保部门、医疗机构、一线医师及患者组织的具体问题；

随后，通过大数据分析，将问题精准匹配并派发给对应的临床、药学、医保及卫生技术评估专家；

专家形成的共识或解答建议，经国家医保局组织审定后，在官方平台设立的“医保药品支付答疑专区”统一发布。

如此，方能将偶发、被动的政策释疑，转化为常态化、前瞻性的规则澄清，最终实现医保支付方、医疗服务方与医药产业方的同频共振。

（作者系“健康国策2050”创办人、研究员）

7月1日起全面铺开！湖南将迎来政策范围内住院分娩“零自付”时代

“从入院到出院，符合条件的基本医疗费用一分钱没花，政策宣传很到位，住院体验特别好。

”近日，在衡阳市南华大学附属第二医院产科病房，一位刚享受分娩“零自付”政策的产妇，向大家分享了她的喜悦。

这样的幸福场景，正在湖南越来越多的医院产科病房里上演。

记者近日从湖南省医疗保障局获悉，继岳阳、衡阳先行试点之后，全省将于2026年7月1日在全省范围内全面实现“住院分娩政策范围内费用个人‘零自付’”，真正实现“生娃基本不花钱”。

试点探路：岳阳率先破冰，衡阳接力推进 2025年9月，岳阳市在省内率先启动职工生育保险住院医疗费用定额包干支付试点，遴选了23家优质助产机构作为首批试点单位。

根据试点办法，参保女职工在试点医疗机构因生育住院发生的政策范围内医疗费用，不设住院起付标准，实行医保包干支付，个人“零自付”。

截至2026年3月下旬，岳阳试点已惠及参保职工879人。

2026年1月1日，衡阳市接力推出“分娩基本医疗费用零自付”改革，并将覆盖范围从职工医保参保人员扩展至全体参保人员。

“我们生一胎的时候费用将近两千，现在这个政策真的帮我们省了不少钱。

”在衡山县人民医院，刚生下二胎宝宝的市民刘女士告诉记者。

数据显示，截至2026年3月31日，衡阳市共有4928名（含异地分娩653名）新生儿顺利降生，其中在市内定点医疗机构享受“零自付”政策的新生儿达3467名，政策惠及职工参保人员803人、城乡居民参保人员2664人。

全省铺开：7月1日全面实现“零自付” 时间回到今年年初。

今年1月，湖南省医疗保障工作会议便明确将健全生育支持政策作为年度重点任务之一，提出7月1日全省全面实现医保政策范围内住院分娩费用个人“零自付”。

此后，湖南省医疗保障局党组书记、局长张棉长在省十四届人大四次会议“厅长通道”上表示，湖南医保系统正围绕“孕前、孕期、分娩、产后”全环节，构建全方位医保支持生育政策体系，切实减轻群众生育医疗负担。

事实上，湖南医保支持生育的政策“组合拳”早已布局。

孕前环节，2024年就已将胚胎培养、胚胎移植等8项辅助生殖类医疗服务项目纳入医保报销，全省已有9万多人享受待遇，基金报销约1.2亿元。

孕期环节，职工生育保险产前检查费用补助标准从每人600元提升至1200元，叠加使用门诊统筹资金支付产检费用，实现孕期核心检查保障“无死角”。

分娩环节，除推行“零自付”外，分娩镇痛也已纳入医保报销，让生育体验更有尊严、更具温度。

“医保支持生育政策不仅是待遇保障，更是对生命全周期的人文关怀。

”张棉长表示，希望通过这一系列政策措施的实施，助力更多家庭“愿生敢生、优生优育”。

作者 | 周倜 来源 | 华声在线 编辑 | 符媚茹 崔秀娟 吴晗潇

退休后医保卡还用自己缴费吗

医保交了多少年？随着技术的发展，医保缴费年限查询平台也推出了许多新功能。

本文将为您介绍这些新功能以及如何使用它们来更好地查询医保缴费年限信息。

下面随菜科网小编一起来看看详情。

医保体系主要分为职工医疗保险和城乡居民医疗保险两大类，两种医保类型对于缴费年限及退休待遇的法规不尽相同。

职工医疗保险：通常要求参保人员达到一定的缴费年限后，在退休时可享受终身医保待遇。

缴费年限因地区而异，不同城市有不同的法规。

例如，北京要求男性满25年，女性满20年；

上海则男女均为15年；

天津、重庆等地要求男性满30年，女性满25年。

部分城市还法规了实际缴费年限，如天津、重庆等地要求实际缴费年限需满10年。

城乡居民医疗保险对于城乡居民医疗保险，目前并没有相关法律法规缴费满几年即可中止缴费。

无论是年轻人还是老年人，只要参加城乡居民医保，每年都需要缴费，交一年保一年。

部分高龄老人可能享有减免方案，但具体情况还需根据当地方案来确定。

注意事项即使缴满法规的医疗保险年限，退休后仍需继续缴纳至退休（如果在单位正常上班并签合同，单位必须依法继续为职工参保医疗保险）。

未退休的人员如果连续三个月以上断缴医保费用，将无法正常报销医疗费用。

具体缴费年限要求可能因地区和方案调整而有所变化，咨询当地医保部门或渠道以获取最准确的信息。

综上所述，医保缴费多少年后才能享受终身医保待遇因医保类型和地区而异。

参保人员根据个人所在地区的具体方案进行规划和准备，确保未来能够顺利享受到终身医保待遇。

同时，也应注意及时补缴和避免断缴，以免影响医保待遇的享受。